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关于进一步完善城镇职工基本医疗保险市级统筹政策的意见解读方案

发布时间:2018年01月05 来源: 大庆市人力资源和社会保障局 作者: 点击率:2449

2017年12月22日,市政府出台《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险市级统筹政策的意见》(以下简称《意见》)(庆政办规【2017】16号)。《意见》共分七条,重点对四县住院费用报销比例、大额医疗保险费用报销比例、统筹基金年度最高支付限额等内容进行了明确。现对《意见》的主要内容解读如下。
  一、制定依据和过程
  (一)制定依据
  1、《黑龙江省人民政府办公厅转发省人社厅等部门关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作意见的通知》(黑政办发(2012)69号)。
  2、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发[2012]70号)。
  (二)制定过程
  文件起草过程中,多次征求各级医保经办机构专业意见,多次组织召开会议研究方案的具体内容,征求了四县人社部门的意见,据此对有关内容修改完善并作为规范性文件草案提交市法制办审核,经市政府常务会议审议通过后,于2017年12月22日正式印发。
  二、文件的主要内容
  《意见》从结构上,包括七条。
  第一条为统一缴费政策。规定了四县的缴费标准、缴费基数等内容。各县城镇职工医保的缴费比例为10%,其中用人单位为8%,在职职工个人为2%。
  第二条为统一住院医疗费用及大额医疗保险报销政策。明确了住院医疗费用、大额医疗费用报销比例及医疗保险最高支付限额标准。市内住院超过起付标准的医疗费用,在职职工报销85%,退休人员报销90%,转市外治疗发生的医疗费用,报销比例比市内降低10%。城镇职工医保基金(含大额医疗保险基金)年度报销限额25万元,其中基本医疗保险报销限额10万元,大额医疗保险报销限额15万元。
  第三条为统一医保报销目录。主要内容明确我市城镇职工医保、工伤保险、生育保险统一执行省里药品、诊疗项目及医疗服务设施目录。三个目录由省统一制定,地市没有修订权。
  第四条为统一结算方式。主要内容是要求市、县医保经办机构按照国家和省规定,推进完善按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革,并且从2018年开始,在全市范围内推行付费总额控制,从而达到控制医疗费用支出、提高基金使用效率的目的。
  第五条为继续收缴市级风险调剂金。主要内容是明确了城镇职工医保基金仍按照市本级、所辖县为单位分级运行,并按照《大庆市城镇基本医疗保险市级风险调剂金管理办法》(庆政办发〔2015〕46号)要求,继续沿用城镇职工医保市级风险调剂金相关政策。
  第六条为完善经办规程。主要内容是统一全市的经办规程。在全市建立统一的参保登记、基金征缴、就医管理、费用结算、内控制度等经办规程,定点医疗(药)机构执行统一的准入、退出协议管理标准。健全完善覆盖全市各级医保经办机构、社区业务经办机构、定点医疗(药)机构的职工医保信息网络平台。
  第七条为其他事项。明确本意见自2018年1月1日起实施。


                                                                                       大庆市人力资源和社会保障局